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 PRÉSENTATION PROFESSIONNELLE :
									
 CHAMP(S) D'EXPERTISE(S) :
									
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 PHOTO DE PROFIL :
									
 HORAIRE DE TRAVAIL :
									
 NOM DE LA PROFESSION PRINCIALE :
                                
 LANGUE(S) DE TRAVAIL :
								
								-Français
							
								-Anglais
							
								-Espagnol
							
								-Arabe
							
								-Cambodgien
							
								-Chinois
							
								-Vietnamien
							
								-Allemand
							
								-Créole
							
								-Grec
							
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								-Russe
							
								-Langage des signes québécois (LSQ)
							
								-Autre
							
 AUTRE(S) PROFESSION(S) :
									
 AUTRE(S) LANGUE(S) PARLÉE(S) :
									
 RÉGION(S) ADMINISTRATIVE(S) DÉSSERVIE(S) :
									
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 MODE(S) DE CONSULTATION :
								
								-Virtuel
							
								-Présentiel
							
								-Hybride (virtuel et présentiel)
							
Informations détaillées de la fiche du médiateur(trice) familial(e) - (Vu par le public)Ces informations seront visibles par le public.
 Titre :
                                
 NOM DE LA FIRME :
									
 Prénom :
									
 SITE INTERNET :
									
 Nom :
									
 Langue
						
							Anglais

							Français
 COURRIEL DE COMMUNICATION :
									
 ADRESSE / NUMÉRO DE PORTE :
									
 NUMÉRO(S) DE TÉLÉPHONE / NUMÉRO(S) DE POSTE :
									
 APPARTEMENT / NUMÉRO DE BUREAU :
									
 NUMÉRO DE POSTE (S'IL Y A LIEU) :
									
 VILLE :
									
 AUTRE TÉLÉPHONE :
									
 CODE POSTAL :
									
 TÉLÉCOPIEUR :
									
 PROVINCE :
                                
 PAYS :
                                
 COORDONNÉES - PLACE ADDITIONNELLE D'AFFAIRES :
									
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 Préfix
						
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							Homme

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							OUI

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							OUI

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							OUI

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								OUI
							
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 Comment avez-vous entendu parler de l’AMFQ?
									
 Êtes-vous médiateur(trice) familial(e) en pratique active en ce moment ?
						
							OUI

							NON

 Année(s) de pratique au Québec dans la profession d'origine
                                
 LE NOMBRE D'ANNÉES COMME MÉDIATEUR(TRICE) FAMILIAL(E) :
                                
 Année(s) de pratique hors Canada dans la profession d'origine
                                
Ajouter vos preuves - (vu par l'administration seulement)Ces informations NE seront PAS visibles au public.
 Preuve de votre adhésion à votre ordre professionnel pour l’année en cours
									
 Preuve de votre accréditation définitive comme médiateur familial
									
Membre superviseur(e) - (vu par l'administration seulement)Ces informations NE seront PAS visibles par le public.
 Je voudrais devenir superviseur(e) pour l'année en cours.
						
							OUI

							NON
 Avez-vous déjà agi à titre de superviseur(e) en médiation familiale?
						
							OUI

							NON
 Êtes-vous déjà un membre superviseur(e) pour l'année en cours ?
						
							OUI

							NON
Répertoire des superviseurs
                                
 Preuve de médiateur superviseur de votre ordre profesionnel
									
Membre Formateur(trice) - (Vu par l'administration seulement) Avez-vous déjà donné des formations / conférences ?
						
							OUI

							NON
 Souhaitez-vous offrir des formations reliées à la  pratique ?
						
							OUI

							NON

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